La estimulación que los padres otorgan al niño en el hogar influye en su desarrollo mental y motor durante los primeros años antes de que el niño ingrese a la escuela.1-5 La motricidad se favorece cuando se incrementa la interacción materno-infantil, se combina la estancia del niño tanto en casa como en centros de cuidado infantil,6 se le da la oportunidad al niño de socializar en los primeros años con personas que no pertenecen a la familia, se le otorgan espacios suficientes para moverse libremente sin que el adulto lo mantenga cargado o permanezca en la cuna, y se le proporcionan juguetes adecuados a su edad que promuevan el desarrollo de sus habilidades.7,8
La madre interviene directamente en la estimulación de la motricidad, ayudando o inhibiéndola; madres jóvenes y con mejor nivel educativo se involucran más activamente en el juego del niño mejorando sus movimientos,9 mientras que madres con algún trastorno como la depresión disminuyen su sensibilidad y habilidad para proveer juegos que ayuden al niño a explorar su medio ambiente.1 Asimismo, la composición de la familia juega un papel importante; aquellas familias compuestas por mamá, papá, hijo(s), abuelos, tíos y primos otorgan mayor variedad en los juegos y permiten una libre exploración, aunque también pueden llegar a ser desfavorables por la poca organización temporal y física del ambiente, lo que introduce al niño en una sobreestimulación y sobrecarga la capacidad de éste para clasificar y responder al medio en que se desenvuelve.10
Para evaluar la calidad de la estimulación en el hogar algunos autores han utilizado cuestionarios que indagan acerca de las rutinas diarias del niño;4,6,7 mientras que otros han utilizado la prueba StimQ11 (que mide la estimulación cognitiva en el hogar identificando la cantidad y calidad de material de juego y actividades de lectura padre-hijo) y la escala HOME para infantes (Home Observation for Measurement of the Environment).1-3,10 Esta última prueba es de particular interés porque los reactivos se agrupan en seis subescalas y, a diferencia de otras pruebas, se realiza dentro del hogar, calificando aspectos no sólo de las rutinas diarias del niño y el material de juego que tiene en casa para la estimulación cognitiva, sino también aquéllos de organización física de la casa, aceptación del niño en la familia, participación activa de los padres en el aprendizaje del niño, interacción madre-hijo y variedad de oportunidades en la estimulación diaria.
La escala HOME se ha utilizado en diversos estudios relacionados con el desarrollo infantil para obtener un indicador de la estimulación global en el hogar,1-3 asociado al desarrollo mental y motor en los primeros años de vida del niño,12 lo cual ha sido de utilidad para desarrollar estrategias de intervención familiar. En México, 83.8% de los niños y 84.4% de las niñas menores de seis años permanecen al cuidado de sus madres en casa.13 Sólo dos estudios en el país evalúan el papel de la estimulación en el hogar sobre el desarrollo motor infantil; uno de ellos realizado en una zona de bajo nivel socioeconómico del Distrito Federal en el que se evaluó el desarrollo psicomotor mediante el Perfil de Conductas del Desarrollo, y que no reporta asociación entre la estimulación en el hogar y desarrollo motor, aunque carece de un control adecuado de confusores.10 El otro realizado en población rural, donde se usó la escala de Gesell para evaluar el desarrollo motor grueso, encontró que el abandono temprano del gateo y correr a temprana edad se asocia con una mayor estimulación en el hogar.14 Sin embargo, no se cuenta con estudios que asocien aspectos particulares de la estimulación en el hogar con la motricidad infantil fina y gruesa. El presente trabajo está encaminado a identificar la relación entre algunos factores de la estimulación en el hogar evaluados con la escala HOME y aspectos particulares del desarrollo motor evaluados con la Escala de Desarrollo Motor de Peabody en niños de escasos recursos en el estado de Morelos.
La madre interviene directamente en la estimulación de la motricidad, ayudando o inhibiéndola; madres jóvenes y con mejor nivel educativo se involucran más activamente en el juego del niño mejorando sus movimientos,9 mientras que madres con algún trastorno como la depresión disminuyen su sensibilidad y habilidad para proveer juegos que ayuden al niño a explorar su medio ambiente.1 Asimismo, la composición de la familia juega un papel importante; aquellas familias compuestas por mamá, papá, hijo(s), abuelos, tíos y primos otorgan mayor variedad en los juegos y permiten una libre exploración, aunque también pueden llegar a ser desfavorables por la poca organización temporal y física del ambiente, lo que introduce al niño en una sobreestimulación y sobrecarga la capacidad de éste para clasificar y responder al medio en que se desenvuelve.10
Para evaluar la calidad de la estimulación en el hogar algunos autores han utilizado cuestionarios que indagan acerca de las rutinas diarias del niño;4,6,7 mientras que otros han utilizado la prueba StimQ11 (que mide la estimulación cognitiva en el hogar identificando la cantidad y calidad de material de juego y actividades de lectura padre-hijo) y la escala HOME para infantes (Home Observation for Measurement of the Environment).1-3,10 Esta última prueba es de particular interés porque los reactivos se agrupan en seis subescalas y, a diferencia de otras pruebas, se realiza dentro del hogar, calificando aspectos no sólo de las rutinas diarias del niño y el material de juego que tiene en casa para la estimulación cognitiva, sino también aquéllos de organización física de la casa, aceptación del niño en la familia, participación activa de los padres en el aprendizaje del niño, interacción madre-hijo y variedad de oportunidades en la estimulación diaria.
La escala HOME se ha utilizado en diversos estudios relacionados con el desarrollo infantil para obtener un indicador de la estimulación global en el hogar,1-3 asociado al desarrollo mental y motor en los primeros años de vida del niño,12 lo cual ha sido de utilidad para desarrollar estrategias de intervención familiar. En México, 83.8% de los niños y 84.4% de las niñas menores de seis años permanecen al cuidado de sus madres en casa.13 Sólo dos estudios en el país evalúan el papel de la estimulación en el hogar sobre el desarrollo motor infantil; uno de ellos realizado en una zona de bajo nivel socioeconómico del Distrito Federal en el que se evaluó el desarrollo psicomotor mediante el Perfil de Conductas del Desarrollo, y que no reporta asociación entre la estimulación en el hogar y desarrollo motor, aunque carece de un control adecuado de confusores.10 El otro realizado en población rural, donde se usó la escala de Gesell para evaluar el desarrollo motor grueso, encontró que el abandono temprano del gateo y correr a temprana edad se asocia con una mayor estimulación en el hogar.14 Sin embargo, no se cuenta con estudios que asocien aspectos particulares de la estimulación en el hogar con la motricidad infantil fina y gruesa. El presente trabajo está encaminado a identificar la relación entre algunos factores de la estimulación en el hogar evaluados con la escala HOME y aspectos particulares del desarrollo motor evaluados con la Escala de Desarrollo Motor de Peabody en niños de escasos recursos en el estado de Morelos.
Material y Métodos
De enero de 2001 a junio de 2005 se conformó una cohorte de mujeres en edad reproductiva, sin antecedentes de enfermedades crónicas, ni en tratamiento con anticonvulsivos (condición necesaria por la medición del ácido fólico que se llevó a cabo en estas mujeres, pues estos medicamentos modifican el metabolismo del mismo) y que residían en cuatro municipios del estado de Morelos, México. El objetivo principal del estudio fue evaluar el impacto de la exposición prenatal a compuestos organoclorados sobre el neurodesarrollo infantil. Previamente fueron reportados detalles sobre la conformación de la cohorte y la evaluación del neurodesarrollo durante el primer año de vida de 244 niños.15 Brevemente, el seguimiento de las participantes se inició inmediatamente después del matrimonio civil y continuó efectuándose antes, durante y después del embarazo. Durante cada una de estas etapas y mediante la aplicación de cuestionarios estructurados, se obtuvo información acerca de las características sociodemográficas, antropométricas y de salud de la madre, así como evolución del embarazo y características del nacimiento. Las visitas postnatales iniciaron al mes de edad y continuaron cada 6 meses hasta los 5 años. Durante cada una de estas visitas se obtuvo información acerca de la antropometría, tipo de alimentación, estado de salud de los niños y neurodesarrollo infantil. Este reporte sólo incluye información acerca del desarrollo motor de 169 niños a quienes se les aplicó la Escala de Desarrollo Motor de Peabody16 a los 36 meses de edad. La estimulación en el hogar medida a través de la escala de HOME17 fue evaluada a los 6 y 30 meses de edad. El cociente intelectual de la madre se evaluó mediante la aplicación de una prueba específica.
Al momento del ingreso al estudio, se obtuvo una carta de consentimiento informado y una de re-consentimiento para el seguimiento de los niños de cada una de las participantes. Este estudio contó con la aprobación de los Comités de Ética del Instituto Nacional de Salud Pública de México y del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.
Evaluación del desarrollo motor
El desarrollo motor de los niños se evaluó mediante la aplicación de una versión traducida al español de la Escala de Desarrollo Motor de Peabody Segunda Edición (PDMS-2).16 Esta escala está diseñada para evaluar a niños desde el nacimiento hasta los 5 años de edad y permite medir habilidades motoras interrelacionadas que se desarrollan a temprana edad, a través de seis subpruebas: reflejos, equilibrio estático, locomoción, manipulación de objetos, agarre e integración viso-motora. Se aplica de forma individual pidiéndole al niño que realice una serie de actividades motoras; cada uno de los reactivos se califica con criterios específicos otorgándoles una calificación de 2, 1 y 0: 2 cuando la conducta motora está completamente establecida,1 cuando la conducta motora todavía se está desarrollando y no está completamente establecida y 0 cuando está ausente. Los resultados de las seis subpruebas se usan para generar tres índices globales de desempeño motor: El Índice Motor Grueso (IMG), compuesto por reflejos, equilibrio, locomoción y manipulación de objetos; el Índice Motor Fino (IMF), compuesto por agarre e integración visomotora y, finalmente, el Índice Motor Total (IMT) que se obtiene a partir de los índices descritos previamente. Esta escala no está validada en México; sin embargo, ha sido utilizada en muchos otros estudios en diferentes países.2,18-22 La mayoría de las puntuaciones obtenidas por los niños en este estudio se encontraron dentro de los límites promedio de la escala.
Evaluación de la calidad del ambiente en el hogar
A los 6 y 30 meses de edad se aplicó una versión traducida al español de la escala HOME para infantes.17 Este instrumento está diseñado para medir la calidad del ambiente familiar en el hogar en niños de 0 a 3 años y cubre los siguientes aspectos: interacción padres-hijos, el tipo de juguetes disponibles, calidad de estimulación emocional, cognitiva y social, así como la organización física que prevalece en el hogar. A esta prueba se le asignó un puntaje crudo de acuerdo con la sumatoria de las seis subescalas que la conforman: respuesta emocional y verbal de la madre, abstinencia de restricción y castigo, organización del medio ambiente físico y temporal, provisión de material de juego apropiado, involucramiento materno con el niño y oportunidades de variación en la estimulación diaria. El puntaje varía entre 0 y 45 puntos.
La escala HOME que se aplica de 0 a 3 años consta de 45 reactivos contenidos en seis subescalas, que combinan técnicas de observación y entrevista para realizar la valoración. En el rango de la prueba (0.45), una mayor puntuación corresponde a una mejor calidad de la estimulación. Se administra en el hogar del niño estando éste presente y despierto. El sujeto de la entrevista es el cuidador principal (comúnmente la madre). La escala cataloga una variedad de interacciones, eventos y objetos del ambiente familiar del niño.
Para fines de esta investigación no se llevó a cabo un estudio de validación; sin embargo, para la versión original de la prueba se reporta una moderada a alta estabilidad y una confiabilidad que varía desde 0.64 para desarrollo mental y estimulación vocal a 0.89 para aspectos del ambiente físico.
Cociente intelectual de la madre
El cociente intelectual de la madre se evaluó durante alguna de las visitas postnatales, mediante una versión traducida al español y utilizada anteriormente de la prueba reducida de WAIS (Weschler Adults Intelligence Scale),23 que consiste en la aplicación de las subescalas de información, comprensión, semejanzas y cubos. La aplicación de todas las pruebas estuvo a cargo de dos psicólogas con experiencia en la aplicación de las mismas.
Análisis estadístico
De acuerdo con el sexo del infante, se describieron características seleccionadas de la madre, el niño y la familia. El efecto de la calidad de la estimulación en el hogar sobre el desarrollo motor del niño a los 36 meses de edad se evaluó mediante modelos de regresión lineal. Para cada uno de los componentes (fino y grueso) se corrió un modelo de regresión lineal que consideró como potenciales confusores la edad (años), escolaridad (años), cociente intelectual y ocupación materna, peso al nacimiento (g), sexo del recién nacido, antecedente de lactancia materna, orden al nacimiento, antropometría a los 36 meses y tipo de familia (nuclear y extensa).
En el modelo final sólo permanecieron aquellas variables que modificaron en más de 10% el coeficiente b del modelo crudo. Para evaluar una posible modificación del efecto de la calidad de la estimulación en el hogar por el sexo del infante, se incluyó en el modelo un término de interacción entre ambas variables y se consideró como significativo un valor de p<0.05.
El diagnóstico del modelo consistió en la estimación de los residuos. El supuesto de normalidad de los residuos se evaluó mediante las pruebas de Shapiro-Wilks, así como la evaluación mediante histogramas y gráficas de qnorm. El análisis se realizó con el paquete estadístico STATA versión 9.2
Al momento del ingreso al estudio, se obtuvo una carta de consentimiento informado y una de re-consentimiento para el seguimiento de los niños de cada una de las participantes. Este estudio contó con la aprobación de los Comités de Ética del Instituto Nacional de Salud Pública de México y del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes.
Evaluación del desarrollo motor
El desarrollo motor de los niños se evaluó mediante la aplicación de una versión traducida al español de la Escala de Desarrollo Motor de Peabody Segunda Edición (PDMS-2).16 Esta escala está diseñada para evaluar a niños desde el nacimiento hasta los 5 años de edad y permite medir habilidades motoras interrelacionadas que se desarrollan a temprana edad, a través de seis subpruebas: reflejos, equilibrio estático, locomoción, manipulación de objetos, agarre e integración viso-motora. Se aplica de forma individual pidiéndole al niño que realice una serie de actividades motoras; cada uno de los reactivos se califica con criterios específicos otorgándoles una calificación de 2, 1 y 0: 2 cuando la conducta motora está completamente establecida,1 cuando la conducta motora todavía se está desarrollando y no está completamente establecida y 0 cuando está ausente. Los resultados de las seis subpruebas se usan para generar tres índices globales de desempeño motor: El Índice Motor Grueso (IMG), compuesto por reflejos, equilibrio, locomoción y manipulación de objetos; el Índice Motor Fino (IMF), compuesto por agarre e integración visomotora y, finalmente, el Índice Motor Total (IMT) que se obtiene a partir de los índices descritos previamente. Esta escala no está validada en México; sin embargo, ha sido utilizada en muchos otros estudios en diferentes países.2,18-22 La mayoría de las puntuaciones obtenidas por los niños en este estudio se encontraron dentro de los límites promedio de la escala.
Evaluación de la calidad del ambiente en el hogar
A los 6 y 30 meses de edad se aplicó una versión traducida al español de la escala HOME para infantes.17 Este instrumento está diseñado para medir la calidad del ambiente familiar en el hogar en niños de 0 a 3 años y cubre los siguientes aspectos: interacción padres-hijos, el tipo de juguetes disponibles, calidad de estimulación emocional, cognitiva y social, así como la organización física que prevalece en el hogar. A esta prueba se le asignó un puntaje crudo de acuerdo con la sumatoria de las seis subescalas que la conforman: respuesta emocional y verbal de la madre, abstinencia de restricción y castigo, organización del medio ambiente físico y temporal, provisión de material de juego apropiado, involucramiento materno con el niño y oportunidades de variación en la estimulación diaria. El puntaje varía entre 0 y 45 puntos.
La escala HOME que se aplica de 0 a 3 años consta de 45 reactivos contenidos en seis subescalas, que combinan técnicas de observación y entrevista para realizar la valoración. En el rango de la prueba (0.45), una mayor puntuación corresponde a una mejor calidad de la estimulación. Se administra en el hogar del niño estando éste presente y despierto. El sujeto de la entrevista es el cuidador principal (comúnmente la madre). La escala cataloga una variedad de interacciones, eventos y objetos del ambiente familiar del niño.
Para fines de esta investigación no se llevó a cabo un estudio de validación; sin embargo, para la versión original de la prueba se reporta una moderada a alta estabilidad y una confiabilidad que varía desde 0.64 para desarrollo mental y estimulación vocal a 0.89 para aspectos del ambiente físico.
Cociente intelectual de la madre
El cociente intelectual de la madre se evaluó durante alguna de las visitas postnatales, mediante una versión traducida al español y utilizada anteriormente de la prueba reducida de WAIS (Weschler Adults Intelligence Scale),23 que consiste en la aplicación de las subescalas de información, comprensión, semejanzas y cubos. La aplicación de todas las pruebas estuvo a cargo de dos psicólogas con experiencia en la aplicación de las mismas.
Análisis estadístico
De acuerdo con el sexo del infante, se describieron características seleccionadas de la madre, el niño y la familia. El efecto de la calidad de la estimulación en el hogar sobre el desarrollo motor del niño a los 36 meses de edad se evaluó mediante modelos de regresión lineal. Para cada uno de los componentes (fino y grueso) se corrió un modelo de regresión lineal que consideró como potenciales confusores la edad (años), escolaridad (años), cociente intelectual y ocupación materna, peso al nacimiento (g), sexo del recién nacido, antecedente de lactancia materna, orden al nacimiento, antropometría a los 36 meses y tipo de familia (nuclear y extensa).
En el modelo final sólo permanecieron aquellas variables que modificaron en más de 10% el coeficiente b del modelo crudo. Para evaluar una posible modificación del efecto de la calidad de la estimulación en el hogar por el sexo del infante, se incluyó en el modelo un término de interacción entre ambas variables y se consideró como significativo un valor de p<0.05.
El diagnóstico del modelo consistió en la estimación de los residuos. El supuesto de normalidad de los residuos se evaluó mediante las pruebas de Shapiro-Wilks, así como la evaluación mediante histogramas y gráficas de qnorm. El análisis se realizó con el paquete estadístico STATA versión 9.2
La evaluación de la motricidad a través de la Escala de Desarrollo Motor de Peabody (cuadro II) mostró que los niños presentaron un desempeño significativamente mejor que las niñas en el área de la locomoción y la manipulación de objetos, así como en la motricidad gruesa en general. En contraste, la motricidad fina, especialmente en relación con el agarre, fue significativamente mejor entre las niñas en comparación con los niños. Al comparar la estimulación en el hogar que reciben niños y niñas, se observó que en general los niños reciben mayor estimulación que las niñas (cuadro III),y resaltan como marginalmente significativos el mayor involucramiento materno y mayores oportunidades de variación en la estimulación diaria observada entre los niños en comparación con las niñas (p=0.06).
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